Blutungsursache ABC

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ASS

ASS (Acetylsalicylsäure). Acetylsalicylsäure hemmt die Thrombozytenfunktion durch eine Synthesehemmung des Thrombozytenaktivators Thromboxan A2. Therapie-Option bei Blutung(sgefahr) ist Desmopressin (Minirin®), das als Antidot die ASS-Wirkung auf die Thrombozyten abschwächen bzw. aufheben kann.

Azidose

Azidose. Der effektive Ablauf der Hämostase hängt von einem normalen pH-Wert ab! So geht die Aktivität der Gerinnungsfaktoren bei einem pH-Wert von unter 7,15 auf ca. 50% ihrer Aktivität zurück. Daher kann in Blutungssituationen – neben allen anderen Maßnahmen – eine Natriumbikarbonatgabe erwogen werden, um den pH-Wert auf mindestens 7,2 anzuheben.

Bernard-Soulier-Syndrom

Bernard-Soulier-Syndrom. Hierbei ist die Expression des Glykoprotein-Rezeptors GPIb-V-IX auf Thrombozyten quantitativ eingeschränkt. Hierdurch wird die Adhäsion der Thrombozyten an der Verletzungsstelle massiv gestört und bedrohliche perioperative Blutungen können die Folge sein. Anamnestisch werden Schleimhaut- und Zahnfleischbluten angegeben. Therapie bei Blutung(sgefahr): Thrombozytenkonzentrate.

Clopidogrel

Clopidogrel (Plavix®, Iscover®), Ticlopidin (Tiklyd®), Prasugrel (Efient®) und Ticagrelor (Briliq®) gehören zur Substanzklasse der Thienopyridine. Diese hemmen die Thrombozytenfunktion durch kompetitive Blockade des thrombozytären ADP-Rezeptors (ADP ist Aktivator von Thrombozyten). Während Clopidogrel, Ticlopidin und Prasugrel zu einer irreversiblen Hemmung des Rezeptors führen, ist der Effekt von Ticagrelor reversibel. Therapie bei Blutung(sgefahr): Das Antifibrinolytikum Tranexamsäure (Cyklokapron) und Thrombozytenkonzentrate werden bei starker Blutung durch Thienopyridine eingesetzt. Ein Antidot gegen Thienopyridine gibt es nicht.

delta-Storage Pool Disease

Grey platelet Syndrom (synonym Storage-Pool-Disease). Physiologischerweise sind Thrombozyten in der Lage, Adhäsion, Aktivierung und Aggregation auch ohne Unterstützung durch die plasmatische Gerinnung effektiv ablaufen zu lassen. Die Thrombozyten setzen hierzu prokoagulatorische Aktivatoren aus den Granula ihrer Membran frei.
• Bei der alpha-Storage-Pool-Disease sind die alpha-Granula betroffen mit einem Mangel an Fibrinogen, von Willebrand-Faktor, Faktor V, Plättchen-Faktor-4, Thrombospondin und Fibronectin.
• Bei der delta-Storage-Pool-Disease sind die Inhalte der dense bodies betroffen mit einem Mangel an Thromboxan A2, Kalziumionen, ADP und ATP.
Klinisch können diese Syndrome durch eine Blutungsneigung auffallen. Therapie bei Blutung(sgefahr): Thrombozyten-Konzentrate, Desmopressin (Minirin®).

DIC

DIC (Verbrauchskoagulopathie). Bestimmte Krankheitsbilder können mit einer Überaktivierung der Hämostase im Sinne einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) einhergehen; hierzu gehört u.a. die Fruchtwasserembolie. Es kann der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten resultieren und so eine gravierende Blutung entstehen. Therapie bei Blutung(sgefahr): Substitution von Gerinnungsfaktoren: FFP, ggf. Fibrinogen und PPSB, Gabe von Thrombozytenkonzentraten bei einer Thrombozytenzahl < 50.000/µl und Behandlung der DIC-Ursache. Falls eine systemisch ablaufende Fibrinolyse ursächlich an der Blutung beteiligt ist, kann Tranexamsäure eingesetzt werden. Antithrombin zur Verlangsamung der Abläufe der plasmatischen Gerinnung sollte erst verabreicht werden, wenn die Blutung sicher steht und ein ausreichendes Gerinnungspotenzial aufgebaut ist. Dann kann auch ggf. Heparin in sehr niedriger Dosierung (ca. 2.500 IE/24 h) angewandt werden.

Eliquis

Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) sind oral wirksame Gerinnungshemmer. Sie entfalten ihre Wirkung durch direkte Hemmung des Faktor Xa. Bei Blutung(sgefahr) kann PPSB-Komplex verabreicht werden, ein Antidot existiert nicht.

Faktor VII-Mangel

Faktor VII-Mangel. Bei einem Mangel an Faktor VII kann die Initialisierungsreaktion der plasmatischen Gerinnung nicht korrekt ablaufen. Anders als im Labor gibt es in vivo nur den Weg über Faktor VII, um die plasmatische Gerinnung zu starten. Therapie bei Blutung(sgefahr): rFVIIa(Novoseven®) oder Faktor VII-Konzentrat (Immuseven®).

Faktor XIII-Mangel

Faktor XIII-Mangel. Ein Mangel an Faktor XIII resultiert in fehlender mechanischer Stabilisierung des entstandenen Gerinnungsthrombus und Abwehr des Thrombus gegen Fibrinolyse. Therapie bei Blutung(sgefahr): Faktor XIII-Konzentrat (Fibrogammin® P).

Fibrinolyse

Fibrinolyse. Eine Blutung aufgrund einer Fibrinolyse bzw. Hyperfibrinolyse kann durch Verabreichung von Fibrinolytika entstehen. Endogen kann eine Fibrinolyse-bedingte Blutung im Rahmen einer DIC oder bei Polytraumatisierung auftreten. Laborchemische Anzeichen einer relevanten Fibrinolyse sind eine verlängerte Thrombinzeit und ein charakteristisches Bild in der ROTEM®-Diagnostik. Therapie bei Blutung: Tranexamsäure (Cyclokapron®) ist das derzeit einzige auf dem deutschen Markt zugelassene Antifibrinolytikum. Die Zulassung des Antifibrinolytikums Aprotinin (Trasylol®) ruht derzeit.

Fibrinogen-Mangel

Fibrinogen-Mangel. Eine ausreichende Fibrinogen-Konzentration ist notwendig für Fibrinbildung und Thrombozyten-Aggregation. Ein relevanter Fibrinogen-Mangel (plasmatische Fibrinogenkonzentration < 100 mg/dl) kann zur Blutung führen. Therapie bei Blutung(sgefahr): Fibrinogen (z.B. Haemocomplettan® P).

Glanzmann-Thrombasthenie

Glanzmann-Thrombasthenie. Hierbei ist die Expression des Fibrinogen-Bindungsrezeptors GP IIb/IIIa auf Thrombozyten quantitativ eingeschränkt. Hierdurch wird die Thrombozytenaggregation massiv gestört und bedrohliche Blutungen können die Folge sein. Anamnestisch werden Schleimhaut- und Zahnfleischbluten angegeben. Therapie bei Blutung(sgefahr): rFVIIa(Novoseven®) und / oder Thrombozytenkonzentrate.

GP IIa-IIIb_Rezeptor-Antagonisten

GP IIb-IIIa-Rezeptor-Antagonisten (ReoPro®, Integrilin®, Aggrastat®). Diese Substanzen blockieren den Glykoprotein IIb-IIIa-Rezeptor auf den Thrombozyten, an dem normalerweise Fibrinogen andockt. Hierdurch wird die Thrombozytenaggregation verhindert. Bei einer Blutung wird die therapeutische Vorgehensweise maßgeblich durch die Wirkdauer der verschiedenen Präparate bestimmt: Abciximab (ReoPro®): Wirkdauer ca. 24 – 48 h. Therapie bei Blutung(sgefahr): Thrombozytenkonzentrate. Eptifibatid (Integrilin®): Wirkdauer ca. 4 h. Therapie bei Blutung(sgefahr): Tranexamsäure, PPSB-Komplex, Desmopressin, rVIIa, Hämodialyse. Tirofiban (Aggrastat®): Wirkdauer ca. 4 – 8 h. Therapie bei Blutung(sgefahr): Tranexamsäure, PPSB-Komplex, Desmopressin, rVIIa, Hämodialyse. Die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten ist aufgrund der HWZ von Eptifibatid oder Tirofiban erst 4 h nach Infusionsende sinnvoll. Ein Antidot gegen GP IIb-IIIa-Rezeptor-Antagonisten gibt es nicht.

Hämophilie A / B

Hämophilie A / Hämophilie B. Hierbei handelt es sich um eine X-chromosomal rezessiv vererbte Blutungsneigung mit Mangel an Faktor VIII (Hämophilie A) oder Faktor IX (Hämophilie B). Beide Faktoren werden benötigt, um über die Aktivierung von Faktor X eine ausreichende Thrombin-Bildung zu ermöglichen. Besteht ein Mangel an einem der beiden Faktoren, so resultieren schwere Blutungen. Therapie bei Blutung(sgefahr): Faktor VIII-Konzentrate bzw. Faktor IX-Konzentrate. Aufgrund der hämostaseologischen Komplexizität wird dringend empfohlen, bei der Behandlung ein Hämophilie-Zentrum zu kontaktieren (siehe Internetlinks).

HELLP-Syndrom

Krankheitsbild mit Blutungsneigung aufgrund einer Thrombozytopenie. Beschreibung: Schwangerschaftskomplikation mit der Trias Hämolyse, erhöhte Leber-werte und Thrombozytopenie (hellp = hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). Ein HELLP-Syndrom tritt in 0,5 – 0,9% aller Schwangerschaften und in 10 -20% aller Fälle von schwerer Präeklampsie auf. Ursache: Das Syndrom kann als akute immunologische Reaktion, ausgelöst durch den Feten, betrachtet werden. Alternativ geht das sog. „danger model“ davon aus, dass eine plazentare Schädigung Auslöser einer pathologischen Immunantwort ist. Die Hämolyse ist Folge einer Erythrozytenläsion im Kapillargebiet. Die erniedrigte Thrombozytenzahl entsteht durch Adhärenz aktivierter Thrombozyten am Endothel. Die Pathogenese der Leberbeteiligung ist unklar. Eine Rolle spielen die Fibrinablagerungen im Bereich der Lebersinus mit Abnahme der Leberperfusion und daraus resultierenden Leberzellnekrosen. Diagnostik: Typisch sind ein Abfall der Thrombozytenzahl unter 100.000/µl, ein Anstieg der Transaminasen (GOT >70 E/l) und ein LDH-Anstieg auf > 600 IE/l. Therapie-Optionen: Entbindung, ggf. mittels Sectio caesarea. Antikoagulation mit niedrig dosiertem Heparin, ggf. Substitution von Antithrombin, ASS in niedriger Dosierung. Plasmapherese bei über 72 Stunden persistierendem HELLP-Syndrom. Letalität: 1,1 bis 1,2%. Anmerkung: In ca. 8% der Fälle tritt ein akutes Nierenversagen auf.

Hemmkörper-Hämophilie

Hemmköper-Hämophilie. Durch die Bildung von Antikörpern gegen Faktor VIII kann die Verstärkerschleife FVIII/FIX nicht zur effektiven Thrombinbildung beitragen. Es entstehen Blutungen in das Weichteilgewebe und die Muskulatur sowie ausgeprägte perioperative Hämorrhagien. Das Labor zeigt eine deutliche aPTT-Verlängerung bei normalem Quick-Wert. Therapie bei Blutung(sgefahr): rFVIIa(Novoseven®), FEIBA. Wegen der hämostaseologischen Komplexizität wird dringend empfohlen, bei der Behandlung ein Hämophilie-Zentrum zu kontaktieren (siehe Internetlinks).

Heparin-Überdosierung (niedermolekular)

Heparin-Überdosierung. Heparin entfaltet seinen antikoagulatorischen Effekt vor allem durch Potenzierung der Antithrombinwirkung das wiederum die meisten Gerinnungsfaktoren inaktivieren kann. Die Gabe von niedermolekularen Heparinen bei Patienten mit Niereninsuffizienz kann durch Kumulation zur Überdosierung führen.
• Therapie bei Überdosierung von unfraktioniertem Heparin: Protaminsulfat.
• Therapie bei Überdosierung von niedermolekularem Heparin: Mit Protaminsulfat ist nur eine partielle Aufhebung des Effekts möglich. Im Falle einer gravierenden Blutung muss das prokoagulatorische Potenzial erhöht werden: Optionen sind FFP, Fibrinogen, PPSB oder rFVIIa (Novoseven®).

Heparin-Überdosierung (unfraktioniert)

Heparin-Überdosierung. Heparin entfaltet seinen antikoagulatorischen Effekt vor allem durch Potenzierung der Antithrombinwirkung das wiederum die meisten Gerinnungsfaktoren inaktivieren kann. Die Gabe von niedermolekularen Heparinen bei Patienten mit Niereninsuffizienz kann durch Kumulation zur Überdosierung führen.
• Therapie bei Überdosierung von unfraktioniertem Heparin: Protaminsulfat.
• Therapie bei Überdosierung von niedermolekularem Heparin: Mit Protaminsulfat ist nur eine partielle Aufhebung des Effekts möglich. Im Falle einer gravierenden Blutung muss das prokoagulatorische Potenzial erhöht werden: Optionen sind FFP, Fibrinogen, PPSB oder rFVIIa (Novoseven®).

Heparin-Wirkung (unfraktioniert)
Hirudin-Wirkung

Hirudin-Überdosierung. Hirudin (Refludan®) ist ein direkter Inhibitor von Thrombin. Die physiologische Elimination ist auf eine ausreichende Nierenfunktion angewiesen. Therapie bei Überdosierung: High-Flux-Anwendungen von Hämodialyse und Hämofiltration. Ein Antidot gegen Hirudine existiert nicht.

HIT II

Krankheitsbild mit Thrombose-Neigung und nur selten Blutungsneigung. Beschreibung: Immunologisch vermittelte Störung, die durch die Bildung von Antikörperngegen Heparin und Plättchenfaktor 4 (PF4) entsteht. Ursache: Die Bildung der Antikörper werden vor allem durch unfraktioniertes Heparin (UFH) induziert, selten durch niedermolekulare Heparine (NMH). Ob Fondaparinux eine HIT-2 auslösen kann, ist bislang unklar. Diagnostik: Typisch ist ein Abfall der Thrombozytenzahl um 50% bzw. unter 100.000/µlzwischen dem 5. und 10. Tag nach Therapiebeginn mit Heparin. An Labortests stehen u.a. ELISA-Tests zur Verfügung, die polyspezifisch IgG, IgA, IgM-Antikörper nachweisen (hohe Sensitivität) oder spezifisch für IgG-Antikörper gegen den pathologischen Komplex aus Heparin und PF4 sind und damit weniger falsch positive Ergebnisse liefern. Therapie-Optionen: Sofortiges Absetzen des auslösenden Agens (Heparin) und Hemmung der überaktivierten Blutgerinnung mit Lepirudin, Argatroban, Bivalirudin oder Danaparoid. Letalität: 20 – 30%. Anmerkung: Die Diagnose HIT-2 wird anhand klinischer Ereignisse (Thrombosen) in Verbindung mit Labortests gestellt. Unter HIT-1 versteht man einen geringen und harmlosen Thrombozytenabfall für einige Tage nach Ansetzen von Heparin (Thrombozytenaktivierung

HUS

Krankheitsbild mit Blutungsneigung durch Thrombozytopenie. Beschreibung: Krankheitsbild mit ausgeprägter hämolytischer Anämie, Thrombozytopenie und Niereninsuffizienz (vorab in vielen Fällen Auftreten von Diarrhoe). Ursache: In 70% der Fälle wird das HUS durch das Shiga-like-Toxin (Stx) im Anschluss aneine Infektion mit E. coli ausgelöst. Das Toxin greift Endothelzellen an, wodurch eine Leukozyten-vermittelte Inflammation resultiert. Dies führt zum Verlust der anti-thrombogenen Eigenschaften des Endothels und konsekutiv zu Thrombenbildung im Kapillargebiet. Die nicht durch das Toxin ausgelösten Fälle von HUS zeigen eine familiäre Disposition mit einer Störung von Regulatorproteinen des Komplementsystems. Symptome: Bauchkrämpfe und Diarrhoe, die in 70% der Fälle nach 2 Tagen blutig wird (blutige Colitis); oftmals parallel dazu Erbrechen und Fieber, akutes Nierenversagen. Labor: Thrombozytenzahl meist < 60.000/µl, Fragmentozyten (=Schistozyten) im Blutausstrich, erhöhte LDH, freies Hämoglobin, Retikulozyten. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Stx-E. coli im Stuhl gestellt (bei infektions-bedingtem HUS). Therapie-Optionen: Die bei Stx-verursachtem HUS derzeit empfohlenen Maßnahmen wie Plasmapherese, Kortikoide, Antifibrinolytika und Thrombozytenfunktionshemmer haben keinen nachweisbar vorteilhaften Effekt in der Akutphase des HUS. Dialyse bei akutem Nierenversagen. Plasmapherese senkt die Letalität bei nicht-infektionsbedingtem HUS. Letalität: 3-5% (Stx-HUS) bzw. bis zu 70% (Non-Stx-HUS = familiäre Form).

Hyperfibrinolyse

Fibrinolyse. Eine Blutung aufgrund einer Fibrinolyse bzw. Hyperfibrinolyse kann durch Verabreichung von Fibrinolytika entstehen. Endogen kann eine Fibrinolyse-bedingte Blutung im Rahmen einer DIC oder bei Polytraumatisierung auftreten. Laborchemische Anzeichen einer relevanten Fibrinolyse sind eine verlängerte Thrombinzeit und ein charakteristisches Bild in der ROTEM®-Diagnostik. Therapie bei Blutung: Tranexamsäure (Cyclokapron®) ist das derzeit einzige auf dem deutschen Markt zugelassene Antifibrinolytikum. Die Zulassung des Antifibrinolytikums Aprotinin (Trasylol®) ruht derzeit.

Hypothermie

Wärme-Management. Die Gerinnungsvorgänge sind enzymatische Reaktionen, die bei 37 °C Körpertemperatur am besten verlaufen. Dementsprechend führt Hypothermie per se zu einer Gerinnungsstörung. Darüber hinaus sequestrieren Thrombozyten unter Hypothermie in die Leber, wodurch eine Thrombozytopenie entstehen kann. Die Normalisierung der Körpertemperatur über ein Wärme-Management trägt zum optimalen Ablauf der Hämostase bei. Hierzu soll möglichst eine Körpertemperatur von 37°C angestrebt werden.

Hypocalcämie

Hypokalzämie. Ionisiertes Kalzium ist Faktor IV der Blutgerinnung und somit absolut notwendig für verschiedene Schritte der plasmatischen Gerinnung. Eine Konzentration unter 1 mmol/l sollte mit Kalziumchlorid oder Kalziumglukonat substituiert werden. Kalziumchlorid hat den Vorteil, dass ionisiertes Kalzium unabhängig von der Leberfunktion freigesetzt wird.

ITP

Krankheitsbild mit Blutungsneigung durch Thrombozytopenie. Beschreibung: Autoimmunerkrankung mit Zerstörung von Thrombozyten und / oder Störung der Thrombopoese. Morbus Werlhof bezeichnet die chronische Form. Ursache: Autoimmun-Antikörper, die gegen thrombozytäre Oberflächenrezeptoren (GP IIb/IIIa und GP Ib-IX) gerichtet sind, binden an Thrombozyten und beschleunigen deren Zerstörung durch Komplementaktivierung oder phagozytose-bedingten Abbau im RES, insbesondere in der Milz . Die Neubildung von Thrombozyten wird durch Bindung der Autoimmun-Antikörper an Megakaryozyten gestört. Diagnostik: Die Diagnosestellung basiert auf Anamnese, Blutbild, Blutausstrich und dem Ausschluß anderer Ursachen für eine Thrombozytopenie. Es können Antikörper gegen die thrombozytären Oberflächenrezeptoren GP IIb/IIIa und GP Ib-IX nachgewiesen werden. Therapie-Optionen: Prednisolon, Immunglobuline, Thrombozytenkonzentrate, Splenektomie.

Leberschaden

Leberdysfunktion. In der Leber werden nahezu alle Gerinnungsfaktoren der plasmatischen Gerinnung gebildet. Mit einer relevanten Leberdysfunktion tritt eine zunehmende Störung der Hämostase auf mit Abfall der Faktorenaktivitäten entsprechend ihrer Halbwertszeiten. So kommt es zunächst zu einem Quick-Wert-Abfall, wenn der kurzlebige Faktor VII (HWZ 1,5 – 6 h) nicht mehr nachgebildet wird. Darüber hinaus geht eine Leberinsuffizienz oftmals mit einer Thrombozytopenie einher. Therapie bei Blutung(sgefahr): Fresh Frozen Plasma, PPSB, Thrombozyten-Konzentrate bei einer Thrombozytenzahl < 20.000/µl.

Marcumar-Wirkung

Vitamin-K-Antagonisten. Vitamin K-Antagonisten sind bspw. Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®), Acenocoumarol (Sintrom®) oder Warfarin. Diese Substanzen hemmen die Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X und werden zur Prophylaxe von Thrombosen und Thromboembolien eingesetzt. Gesteuert wird die Therapie über die INR (International Normalized Ratio) oder über den Quick-Wert. Akute Blutungsgefahr besteht, wenn die INR auf > 5 ansteigt bzw. der Quickwert auf < 10% abfällt. Therapie bei Blutung(sgefahr): PPSB-Komplex.

NMH-Überdosierung

Heparin-Therpie (hochdosiert)
Heparin-Überdosierung. Heparin entfaltet seinen antikoagulatorischen Effekt vor allem durch Potenzierung der Antithrombinwirkung das wiederum die meisten Gerinnungsfaktoren inaktivieren kann. Die Gabe von niedermolekularen Heparinen bei Patienten mit Niereninsuffizienz kann durch Kumulation zur Überdosierung führen.
• Therapie bei Überdosierung von unfraktioniertem Heparin: Protaminsulfat.
• Therapie bei Überdosierung von niedermolekularem Heparin: Mit Protaminsulfat ist nur eine partielle Aufhebung des Effekts möglich. Im Falle einer gravierenden Blutung muss das prokoagulatorische Potenzial erhöht werden: Optionen sind FFP, Fibrinogen, PPSB oder rFVIIa (Novoseven®).

Pradaxa

Dabigatran (Pradaxa®) ist ein oral wirksamer Gerinnungshemmer. Dabigatran entfaltet seine Wirkung durch direkte Hemmung von Thrombin. Bei Blutung(sgefahr) kann PPSB-Komplex verabreicht werden, ein Antidot existiert nicht.

Prasugrel

Clopidogrel (Plavix®, Iscover®), Ticlopidin (Tiklyd®), Prasugrel (Efient®) und Ticagrelor (Briliq®) gehören zur Substanzklasse der Thienopyridine. Diese hemmen die Thrombozytenfunktion durch kompetitive Blockade des thrombozytären ADP-Rezeptors (ADP ist Aktivator von Thrombozyten). Während Clopidogrel, Ticlopidin und Prasugrel zu einer irreversiblen Hemmung des Rezeptors führen, ist der Effekt von Ticagrelor reversibel. Therapie bei Blutung(sgefahr): Das Antifibrinolytikum Tranexamsäure (Cyklokapron) und Thrombozytenkonzentrate werden bei starker Blutung durch Thienopyridine eingesetzt. Ein Antidot gegen Thienopyridine gibt es nicht.

Ticagrelor

Clopidogrel (Plavix®, Iscover®), Ticlopidin (Tiklyd®), Prasugrel (Efient®) und Ticagrelor (Briliq®) gehören zur Substanzklasse der Thienopyridine. Diese hemmen die Thrombozytenfunktion durch kompetitive Blockade des thrombozytären ADP-Rezeptors (ADP ist Aktivator von Thrombozyten). Während Clopidogrel, Ticlopidin und Prasugrel zu einer irreversiblen Hemmung des Rezeptors führen, ist der Effekt von Ticagrelor reversibel. Therapie bei Blutung(sgefahr): Das Antifibrinolytikum Tranexamsäure (Cyklokapron) und Thrombozytenkonzentrate werden bei starker Blutung durch Thienopyridine eingesetzt. Ein Antidot gegen Thienopyridine gibt es nicht.

Ticlopidin

Clopidogrel (Plavix®, Iscover®), Ticlopidin (Tiklyd®), Prasugrel (Efient®) und Ticagrelor (Briliq®) gehören zur Substanzklasse der Thienopyridine. Diese hemmen die Thrombozytenfunktion durch kompetitive Blockade des thrombozytären ADP-Rezeptors (ADP ist Aktivator von Thrombozyten). Während Clopidogrel, Ticlopidin und Prasugrel zu einer irreversiblen Hemmung des Rezeptors führen, ist der Effekt von Ticagrelor reversibel. Therapie bei Blutung(sgefahr): Das Antifibrinolytikum Tranexamsäure (Cyklokapron) und Thrombozytenkonzentrate werden bei starker Blutung durch Thienopyridine eingesetzt. Ein Antidot gegen Thienopyridine gibt es nicht.

TTP

Krankheitsbild mit Blutungsneigung durch Thrombozytopenie. Beschreibung: Mikrovaskuläre Thrombose (thrombotische Mikroangiopathie mit vaskulären Verschlüssen). Ursache: Angeborener Mangel oder erworbene Dysfunktion des Enzyms ADAMTS-13. Folge ist das Ausbleiben der Spaltung des plasmatischen von-Willebrand-Faktors. Es verbleiben ultragroße Multimere, die zur Aktivierung von Thrombozyten und deren Adhäsion und Aggregation im Kapillargebiet führen. Im letzten Trimenon einer Schwangerschaft und der frühen postpartalen Phase sowie unter der Behandlung mit Ticlopidin oder Clopidogrel kann ebenfalls eine TTP auftreten. Labor & Symptome: Ausgeprägte Thrombozytopenie (< 50.000/µl), Fragmentozyten (= Schistozyten), neurologische Symptome, Nierenfunktionsstörung, Fieber. Therapie-Optionen: Plasmaaustausch: Plasmapherese entfernt Antikörper gegen ADAMTS-13, die Zufuhr von FFP ersetzt das funktionstüchtige Enzym, Kortikoide hemmen die Antikörper-Synthese. Weitere Optionen: Splenektomie, Rituximab. Letalität: 15-20% bei Behandlung mit Plasmapherese, ansonsten 50-60%. Anmerkung: 1982 entdeckte man ultragroße Multimere des von-Willebrand-Moleküls als morphologisches Substrat für die mikrovaskulären Okklusionen.

Verbrauchskoagulopathie

DIC (Verbrauchskoagulopathie). Bestimmte Krankheitsbilder können mit einer Überaktivierung der Hämostase im Sinne einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) einhergehen; hierzu gehört u.a. die Fruchtwasserembolie. Es kann der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten resultieren und so eine gravierende Blutung entstehen.
Therapie bei Blutung(sgefahr): Substitution von Gerinnungsfaktoren: FFP, ggf. Fibrinogen und PPSB, Gabe von Thrombozytenkonzentraten bei einer Thrombozytenzahl < 50.000/µl und Behandlung der DIC-Ursache. Falls eine systemisch ablaufende Fibrinolyse ursächlich an der Blutung beteiligt ist, kann Tranexamsäure eingesetzt werden. Antithrombin zur Verlangsamung der Abläufe der plasmatischen Gerinnung sollte erst verabreicht werden, wenn die Blutung sicher steht und ein ausreichendes Gerinnungspotenzial aufgebaut ist. Dann kann auch ggf. Heparin in sehr niedriger Dosierung (ca. 2.500 IE/24 h) angewandt werden.

Verdünnungkoagulopathie

Verdünnungskoagulopathie. Bei der Behandlung eines Patienten mit akutem und massivem Blutverlust, z.B. bei Polytrauma, kann es durch große Mengen kristalloider und kolloidaler Infusionslösungen sowie
Erythrozytenkonzentraten zu einem relativen Mangel an Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten kommen, was als „Verdünnungskoagulopathie“ bezeichnet wird. Solange noch keine Erythrozytenkonzentrate gegeben wurden, kann das des Verlustes an Gerinnungsfaktoren anhand des Hämatokritabfalls abgeschätzt werden: Fällt der Hämatokrit unter Infusionstherapie von 40 % auf 20 % ab, dann muss auch von einer Halbierung der Gerinnungsfaktorenaktivität ausgegangen werden. Bei der Verdünnungskoagulopathie ist sowohl die primäre Hämostase durch Thrombozytopenie als auch die plasmatische Gerinnung durch einen Faktoren-Mangel beeinträchtigt. Therapie-Option sind Fresh Frozen Plasma, Fibrinogen, PPSB-Komplex und Thrombozytenkonzentrate.

Vitamin K-Mangel

Vitamin K-Mangel. Vitamin K wird für die Synthese der Gerinnungsfaktoren II (Prothrombin), VII, IX und IX benötigt. Verschiedene Krankheitsbilder können mit einem Mangel an Vitamin K einhergehen, z.B. Dünndarmerkrankungen mit anhaltender Diarrhoe oder Anorexie. Hierdurch kann eine Blutung entstehen bzw. begünstigt werden. Laborchemisch zeigt sich ein pathologisch erniedrigter Quick-Wert. Therapie bei Blutung(sgefahr): Vitamin K, PPSB-Komplex.

Vitamin K-Antagonisten

Vitamin-K-Antagonisten. Vitamin K-Antagonisten sind bspw. Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®), Acenocoumarol (Sintrom®) oder Warfarin. Diese Substanzen hemmen die Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X und werden zur Prophylaxe von Thrombosen und Thromboembolien eingesetzt. Gesteuert wird die Therapie über die INR (International Normalized Ratio) oder über den Quick-Wert. Akute Blutungsgefahr besteht, wenn die INR auf > 5 ansteigt bzw. der Quickwert auf < 10% abfällt. Therapie bei Blutung(sgefahr): PPSB-Komplex.

von Willebrand-Syndrom

von-Willebrand-Syndrom. Der von-Willebrand-Faktor vermittelt die Adhäsion von Thrombozyten am Subendothel der vaskulären Verletzungsstelle. Beim von-Willebrand-Syndrom liegt ein qualitativer oder quantitativer Mangel an diesem Faktor vor. Effekt auf die Hämostase: Störung der Adhäsion der Thrombozyten am Subendothel. Therapie bei Blutung(sgefahr): Desmopressin (Minirin®) außer beim Typ 2b: hier wird Haemate® P eingesetzt.

Xarelto

Rivaroxaban (Xarelto®) und Apixaban (Eliquis®) sind oral wirksame Gerinnungshemmer. Sie entfalten ihre Wirkung durch direkte Hemmung des Faktor Xa. Bei Blutung(sgefahr) kann PPSB-Komplex verabreicht werden, ein Antidot existiert nicht.