Differenzialdiagnose (Labor)

Hauptmenü
4. Q down aPTT up Tz norm

Relevante Auswahl an Diagnosen:

Heparin-Überdosierung (unfraktioniert)

Heparin-Überdosierung. Heparin entfaltet seinen antikoagulatorischen Effekt vor allem durch Potenzierung der Antithrombinwirkung das wiederum die meisten Gerinnungsfaktoren inaktivieren kann. Die Gabe von niedermolekularen Heparinen bei Patienten mit Niereninsuffizienz kann durch Kumulation zur Überdosierung führen.
• Therapie bei Überdosierung von unfraktioniertem Heparin: Protaminsulfat.
• Therapie bei Überdosierung von niedermolekularem Heparin: Mit Protaminsulfat ist nur eine partielle Aufhebung des Effekts möglich. Im Falle einer gravierenden Blutung muss das prokoagulatorische Potenzial erhöht werden: Optionen sind FFP, Fibrinogen, PPSB oder rFVIIa (Novoseven®).

Fibrinogen-Mangel

Fibrinogen-Mangel. Eine ausreichende Fibrinogen-Konzentration ist notwendig für Fibrinbildung und Thrombozyten-Aggregation. Ein relevanter Fibrinogen-Mangel (plasmatische Fibrinogenkonzentration < 100 mg/dl) kann zur Blutung führen. Therapie bei Blutung(sgefahr): Fibrinogen (z.B. Haemocomplettan® P).

Hyperfibrinolyse

Fibrinolyse. Eine Blutung aufgrund einer Fibrinolyse bzw. Hyperfibrinolyse kann durch Verabreichung von Fibrinolytika entstehen. Endogen kann eine Fibrinolyse-bedingte Blutung im Rahmen einer DIC oder bei Polytraumatisierung auftreten. Laborchemische Anzeichen einer relevanten Fibrinolyse sind eine verlängerte Thrombinzeit und ein charakteristisches Bild in der ROTEM®-Diagnostik. Therapie bei Blutung: Tranexamsäure (Cyclokapron®) ist das derzeit einzige auf dem deutschen Markt zugelassene Antifibrinolytikum. Die Zulassung des Antifibrinolytikums Aprotinin (Trasylol®) ruht derzeit.

Fibrinolyse

Fibrinolyse. Eine Blutung aufgrund einer Fibrinolyse bzw. Hyperfibrinolyse kann durch Verabreichung von Fibrinolytika entstehen. Endogen kann eine Fibrinolyse-bedingte Blutung im Rahmen einer DIC oder bei Polytraumatisierung auftreten. Laborchemische Anzeichen einer relevanten Fibrinolyse sind eine verlängerte Thrombinzeit und ein charakteristisches Bild in der ROTEM®-Diagnostik. Therapie bei Blutung: Tranexamsäure (Cyclokapron®) ist das derzeit einzige auf dem deutschen Markt zugelassene Antifibrinolytikum. Die Zulassung des Antifibrinolytikums Aprotinin (Trasylol®) ruht derzeit.

Leberschaden

Leberdysfunktion. In der Leber werden nahezu alle Gerinnungsfaktoren der plasmatischen Gerinnung gebildet. Mit einer relevanten Leberdysfunktion tritt eine zunehmende Störung der Hämostase auf mit Abfall der Faktorenaktivitäten entsprechend ihrer Halbwertszeiten. So kommt es zunächst zu einem Quick-Wert-Abfall, wenn der kurzlebige Faktor VII (HWZ 1,5 – 6 h) nicht mehr nachgebildet wird. Darüber hinaus geht eine Leberinsuffizienz oftmals mit einer Thrombozytopenie einher. Therapie bei Blutung(sgefahr): Fresh Frozen Plasma, PPSB, Thrombozyten-Konzentrate bei einer Thrombozytenzahl < 20.000/µl.

Verdünnungkoagulopathie

Verdünnungskoagulopathie. Bei der Behandlung eines Patienten mit akutem und massivem Blutverlust, z.B. bei Polytrauma, kann es durch große Mengen kristalloider und kolloidaler Infusionslösungen sowie
Erythrozytenkonzentraten zu einem relativen Mangel an Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten kommen, was als „Verdünnungskoagulopathie“ bezeichnet wird. Solange noch keine Erythrozytenkonzentrate gegeben wurden, kann das des Verlustes an Gerinnungsfaktoren anhand des Hämatokritabfalls abgeschätzt werden: Fällt der Hämatokrit unter Infusionstherapie von 40 % auf 20 % ab, dann muss auch von einer Halbierung der Gerinnungsfaktorenaktivität ausgegangen werden. Bei der Verdünnungskoagulopathie ist sowohl die primäre Hämostase durch Thrombozytopenie als auch die plasmatische Gerinnung durch einen Faktoren-Mangel beeinträchtigt. Therapie-Option sind Fresh Frozen Plasma, Fibrinogen, PPSB-Komplex und Thrombozytenkonzentrate.

Diese Laborkonstellation kann auch durch das gleichzeitigte Vorliegen folgender Störungen verursacht werden:

Marcumar-Wirkung

Vitamin-K-Antagonisten. Vitamin K-Antagonisten sind bspw. Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®), Acenocoumarol (Sintrom®) oder Warfarin. Diese Substanzen hemmen die Synthese der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X und werden zur Prophylaxe von Thrombosen und Thromboembolien eingesetzt. Gesteuert wird die Therapie über die INR (International Normalized Ratio) oder über den Quick-Wert. Akute Blutungsgefahr besteht, wenn die INR auf > 5 ansteigt bzw. der Quickwert auf < 10% abfällt. Therapie bei Blutung(sgefahr): PPSB-Komplex.

Vitamin K-Mangel

Vitamin K-Mangel. Vitamin K wird für die Synthese der Gerinnungsfaktoren II (Prothrombin), VII, IX und IX benötigt. Verschiedene Krankheitsbilder können mit einem Mangel an Vitamin K einhergehen, z.B. Dünndarmerkrankungen mit anhaltender Diarrhoe oder Anorexie. Hierdurch kann eine Blutung entstehen bzw. begünstigt werden. Laborchemisch zeigt sich ein pathologisch erniedrigter Quick-Wert. Therapie bei Blutung(sgefahr): Vitamin K, PPSB-Komplex.

Faktor VII-Mangel

Faktor VII-Mangel. Bei einem Mangel an Faktor VII kann die Initialisierungsreaktion der plasmatischen Gerinnung nicht korrekt ablaufen. Anders als im Labor gibt es in vivo nur den Weg über Faktor VII, um die plasmatische Gerinnung zu starten. Therapie bei Blutung(sgefahr): rFVIIa(Novoseven®) oder Faktor VII-Konzentrat (Immuseven®).

Hirudin-Wirkung

Hirudin-Überdosierung. Hirudin (Refludan®) ist ein direkter Inhibitor von Thrombin. Die physiologische Elimination ist auf eine ausreichende Nierenfunktion angewiesen. Therapie bei Überdosierung: High-Flux-Anwendungen von Hämodialyse und Hämofiltration. Ein Antidot gegen Hirudine existiert nicht.

Heparin-Überdosierung (niedermolekular)

Heparin-Überdosierung. Heparin entfaltet seinen antikoagulatorischen Effekt vor allem durch Potenzierung der Antithrombinwirkung das wiederum die meisten Gerinnungsfaktoren inaktivieren kann. Die Gabe von niedermolekularen Heparinen bei Patienten mit Niereninsuffizienz kann durch Kumulation zur Überdosierung führen.
• Therapie bei Überdosierung von unfraktioniertem Heparin: Protaminsulfat.
• Therapie bei Überdosierung von niedermolekularem Heparin: Mit Protaminsulfat ist nur eine partielle Aufhebung des Effekts möglich. Im Falle einer gravierenden Blutung muss das prokoagulatorische Potenzial erhöht werden: Optionen sind FFP, Fibrinogen, PPSB oder rFVIIa (Novoseven®).

Hämophilie A / B

Hämophilie A / Hämophilie B. Hierbei handelt es sich um eine X-chromosomal rezessiv vererbte Blutungsneigung mit Mangel an Faktor VIII (Hämophilie A) oder Faktor IX (Hämophilie B). Beide Faktoren werden benötigt, um über die Aktivierung von Faktor X eine ausreichende Thrombin-Bildung zu ermöglichen. Besteht ein Mangel an einem der beiden Faktoren, so resultieren schwere Blutungen. Therapie bei Blutung(sgefahr): Faktor VIII-Konzentrate bzw. Faktor IX-Konzentrate. Aufgrund der hämostaseologischen Komplexizität wird dringend empfohlen, bei der Behandlung ein Hämophilie-Zentrum zu kontaktieren (siehe Internetlinks).

Hemmkörper-Hämophilie

Hemmköper-Hämophilie. Durch die Bildung von Antikörpern gegen Faktor VIII kann die Verstärkerschleife FVIII/FIX nicht zur effektiven Thrombinbildung beitragen. Es entstehen Blutungen in das Weichteilgewebe und die Muskulatur sowie ausgeprägte perioperative Hämorrhagien. Das Labor zeigt eine deutliche aPTT-Verlängerung bei normalem Quick-Wert. Therapie bei Blutung(sgefahr): rFVIIa(Novoseven®), FEIBA. Wegen der hämostaseologischen Komplexizität wird dringend empfohlen, bei der Behandlung ein Hämophilie-Zentrum zu kontaktieren (siehe Internetlinks).

von Willebrand-Syndrom

von-Willebrand-Syndrom. Der von-Willebrand-Faktor vermittelt die Adhäsion von Thrombozyten am Subendothel der vaskulären Verletzungsstelle. Beim von-Willebrand-Syndrom liegt ein qualitativer oder quantitativer Mangel an diesem Faktor vor. Effekt auf die Hämostase: Störung der Adhäsion der Thrombozyten am Subendothel. Therapie bei Blutung(sgefahr): Desmopressin (Minirin®) außer beim Typ 2b: hier wird Haemate® P eingesetzt.

Differenzialdiagnostisch kann zusätzlich eine der folgenden Blutungsursachen vorliegen, die keine Veränderung des Basislabors hervor rufen:

ASS

ASS (Acetylsalicylsäure). Acetylsalicylsäure hemmt die Thrombozytenfunktion durch eine Synthesehemmung des Thrombozytenaktivators Thromboxan A2. Therapie-Option bei Blutung(sgefahr) ist Desmopressin (Minirin®), das als Antidot die ASS-Wirkung auf die Thrombozyten abschwächen bzw. aufheben kann.

Clopidogrel

Clopidogrel (Plavix®, Iscover®), Ticlopidin (Tiklyd®), Prasugrel (Efient®) und Ticagrelor (Briliq®) gehören zur Substanzklasse der Thienopyridine. Diese hemmen die Thrombozytenfunktion durch kompetitive Blockade des thrombozytären ADP-Rezeptors (ADP ist Aktivator von Thrombozyten). Während Clopidogrel, Ticlopidin und Prasugrel zu einer irreversiblen Hemmung des Rezeptors führen, ist der Effekt von Ticagrelor reversibel. Therapie bei Blutung(sgefahr): Das Antifibrinolytikum Tranexamsäure (Cyklokapron) und Thrombozytenkonzentrate werden bei starker Blutung durch Thienopyridine eingesetzt. Ein Antidot gegen Thienopyridine gibt es nicht.

Ticlopidin

Clopidogrel (Plavix®, Iscover®), Ticlopidin (Tiklyd®), Prasugrel (Efient®) und Ticagrelor (Briliq®) gehören zur Substanzklasse der Thienopyridine. Diese hemmen die Thrombozytenfunktion durch kompetitive Blockade des thrombozytären ADP-Rezeptors (ADP ist Aktivator von Thrombozyten). Während Clopidogrel, Ticlopidin und Prasugrel zu einer irreversiblen Hemmung des Rezeptors führen, ist der Effekt von Ticagrelor reversibel. Therapie bei Blutung(sgefahr): Das Antifibrinolytikum Tranexamsäure (Cyklokapron) und Thrombozytenkonzentrate werden bei starker Blutung durch Thienopyridine eingesetzt. Ein Antidot gegen Thienopyridine gibt es nicht.

GP IIa-IIIb_Rezeptor-Antagonisten

GP IIb-IIIa-Rezeptor-Antagonisten (ReoPro®, Integrilin®, Aggrastat®). Diese Substanzen blockieren den Glykoprotein IIb-IIIa-Rezeptor auf den Thrombozyten, an dem normalerweise Fibrinogen andockt. Hierdurch wird die Thrombozytenaggregation verhindert. Bei einer Blutung wird die therapeutische Vorgehensweise maßgeblich durch die Wirkdauer der verschiedenen Präparate bestimmt: Abciximab (ReoPro®): Wirkdauer ca. 24 – 48 h. Therapie bei Blutung(sgefahr): Thrombozytenkonzentrate. Eptifibatid (Integrilin®): Wirkdauer ca. 4 h. Therapie bei Blutung(sgefahr): Tranexamsäure, PPSB-Komplex, Desmopressin, rVIIa, Hämodialyse. Tirofiban (Aggrastat®): Wirkdauer ca. 4 – 8 h. Therapie bei Blutung(sgefahr): Tranexamsäure, PPSB-Komplex, Desmopressin, rVIIa, Hämodialyse. Die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten ist aufgrund der HWZ von Eptifibatid oder Tirofiban erst 4 h nach Infusionsende sinnvoll. Ein Antidot gegen GP IIb-IIIa-Rezeptor-Antagonisten gibt es nicht.

Bernard-Soulier-Syndrom

Bernard-Soulier-Syndrom. Hierbei ist die Expression des Glykoprotein-Rezeptors GPIb-V-IX auf Thrombozyten quantitativ eingeschränkt. Hierdurch wird die Adhäsion der Thrombozyten an der Verletzungsstelle massiv gestört und bedrohliche perioperative Blutungen können die Folge sein. Anamnestisch werden Schleimhaut- und Zahnfleischbluten angegeben. Therapie bei Blutung(sgefahr): Thrombozytenkonzentrate.

Glanzmann-Thrombasthenie

Glanzmann-Thrombasthenie. Hierbei ist die Expression des Fibrinogen-Bindungsrezeptors GP IIb/IIIa auf Thrombozyten quantitativ eingeschränkt. Hierdurch wird die Thrombozytenaggregation massiv gestört und bedrohliche Blutungen können die Folge sein. Anamnestisch werden Schleimhaut- und Zahnfleischbluten angegeben. Therapie bei Blutung(sgefahr): rFVIIa(Novoseven®) und / oder Thrombozytenkonzentrate.

delta-Storage Pool Disease

Grey platelet Syndrom (synonym Storage-Pool-Disease). Physiologischerweise sind Thrombozyten in der Lage, Adhäsion, Aktivierung und Aggregation auch ohne Unterstützung durch die plasmatische Gerinnung effektiv ablaufen zu lassen. Die Thrombozyten setzen hierzu prokoagulatorische Aktivatoren aus den Granula ihrer Membran frei.
• Bei der alpha-Storage-Pool-Disease sind die alpha-Granula betroffen mit einem Mangel an Fibrinogen, von Willebrand-Faktor, Faktor V, Plättchen-Faktor-4, Thrombospondin und Fibronectin.
• Bei der delta-Storage-Pool-Disease sind die Inhalte der dense bodies betroffen mit einem Mangel an Thromboxan A2, Kalziumionen, ADP und ATP.
Klinisch können diese Syndrome durch eine Blutungsneigung auffallen. Therapie bei Blutung(sgefahr): Thrombozyten-Konzentrate, Desmopressin (Minirin®).

Hypothermie

Wärme-Management. Die Gerinnungsvorgänge sind enzymatische Reaktionen, die bei 37 °C Körpertemperatur am besten verlaufen. Dementsprechend führt Hypothermie per se zu einer Gerinnungsstörung. Darüber hinaus sequestrieren Thrombozyten unter Hypothermie in die Leber, wodurch eine Thrombozytopenie entstehen kann. Die Normalisierung der Körpertemperatur über ein Wärme-Management trägt zum optimalen Ablauf der Hämostase bei. Hierzu soll möglichst eine Körpertemperatur von 37°C angestrebt werden.

Azidose

Azidose. Der effektive Ablauf der Hämostase hängt von einem normalen pH-Wert ab! So geht die Aktivität der Gerinnungsfaktoren bei einem pH-Wert von unter 7,15 auf ca. 50% ihrer Aktivität zurück. Daher kann in Blutungssituationen – neben allen anderen Maßnahmen – eine Natriumbikarbonatgabe erwogen werden, um den pH-Wert auf mindestens 7,2 anzuheben.

Hypocalcämie

Hypokalzämie. Ionisiertes Kalzium ist Faktor IV der Blutgerinnung und somit absolut notwendig für verschiedene Schritte der plasmatischen Gerinnung. Eine Konzentration unter 1 mmol/l sollte mit Kalziumchlorid oder Kalziumglukonat substituiert werden. Kalziumchlorid hat den Vorteil, dass ionisiertes Kalzium unabhängig von der Leberfunktion freigesetzt wird.

Faktor XIII-Mangel

Faktor XIII-Mangel. Ein Mangel an Faktor XIII resultiert in fehlender mechanischer Stabilisierung des entstandenen Gerinnungsthrombus und Abwehr des Thrombus gegen Fibrinolyse. Therapie bei Blutung(sgefahr): Faktor XIII-Konzentrat (Fibrogammin® P).